[uw naam]
[adres]
[postcode en woonplaats]
[telefoon]
[e-mail]

[naam ondernemer of bedrijf]
[adres]
[postcode en plaats]

[plaats, datum]

-------- Onderwerp: onterechte automatische incasso --------------------------

Geachte heer of mevrouw,

Op [datum] schreef u [bedrag] euro af van mijn rekening [uw rekeningnummer].

-------- Wat is het probleem? ------------------------------------------------

Ik ben het niet eens met deze afschrijving. [kies uw situatie:]

 * Ik heb namelijk geen overeenkomst met uw bedrijf.
 * Ik gaf u namelijk geen machtiging voor automatische incasso.
 * Op [datum] sloot ik wel een overeenkomst met u. Maar ik gaf u geen
   machtiging voor automatische incasso.

-------- Wat verwacht ik van u? ----------------------------------------------

Volgens de wet schreef u onterecht geld af. Daarom gaf ik mijn bank opdracht 
om het bedrag terug te storten op mijn rekening.

[voeg deze alinea toe als u geen overeenkomst hebt met het bedrijf:]

Omdat ik geen overeenkomst heb met u, verwacht ik dat u mij verder geen 
rekeningen stuurt. Denkt u dat ik wel een overeenkomst met u heb? Dan vraag 
ik u vriendelijk om bewijs.

[voeg deze alinea toe als u wel een overeenkomst hebt met het bedrijf:]

Ik wil de rekening wel betalen, maar niet via automatische incasso. Ik vraag 
u daarom vriendelijk om met een andere oplossing te komen. Dan kan ik de 
rekening op een andere manier betalen.

[deze alinea kunt u naar keuze toevoegen:]

-------- Biedt u geen oplossing? ---------------------------------------------

Blijft u onterecht geld afschrijven, dan dien ik hierover een klacht in bij 
ACM ConsuWijzer, het consumentenloket van de Autoriteit Consument & Markt. 
[kunt u naar De Geschillencommissie of rechter, dan kunt u deze zin 
toevoegen:] En ik ga met mijn klacht naar [De Geschillencommissie / de 
rechter]. Ik vertrouw erop dat het niet zo ver hoeft te komen.

Ik ontvang graag binnen twee weken uw reactie per [e-mail / brief].

Met vriendelijke groet,

[uw naam en handtekening]