[uw naam]
[adres]
[postcode en woonplaats]
[telefoon]
[e-mail]

[naam bedrijf]
[adres]
[postcode en plaats]

[plaats, datum]

-------- Betreft: Klacht over uw informatienummer ----------------------------

Geachte heer/mevrouw,

Op [datum] heb ik gebeld met uw informatienummer [het telefoonnummer waar uw 
klacht over gaat]. Daar heb ik een klacht over.

[leg uit wat uw klacht is.]

Graag wil ik dat u mijn klacht oplost. [vertel hoe u wilt dat het bedrijf uw 
klacht oplost.] Ik verzoek u vriendelijk binnen vier weken mijn klacht op te 
lossen.

Zolang u mijn klacht niet oplost schort ik de betaling van de kosten voor uw 
informatienummer op. Hierover heb ik mijn telefoonaanbieder geïnformeerd.

Met vriendelijke groet,

[Uw naam en handtekening]