[Naam]
[Adres]
[Postcode en woonplaats]
[E-mail]
[Naam telecombedrijf]
[Adres]
[Postcode en plaats]
[Woonplaats, datum]
Geachte heer/mevrouw,
Op [invullen: datum] heb ik mijn telefoonrekening ontvangen. Ik heb een klacht tegen deze nota. Mijn klacht is [invullen: wat uw klacht precies is]. Ik betwist dan ook de volgende op de rekening vermelde kosten: [invullen welke kosten u precies betwist]. Ik verzoek u daarom de telefoonrekening te herzien.
Ik verzoek u vriendelijk binnen vier weken op mijn bezwaar te reageren, en de hoogte van mijn telefoonrekening zo spoedig mogelijk aan te passen. Indien mijn klacht binnen deze termijn niet (naar tevredenheid) is afgehandeld, zie ik mij genoodzaakt om mijn klacht voor te leggen aan de Geschillencommissie Telecommunicatie.
Met vriendelijke groet,
[Uw naam en handtekening]