[Naam]
[Adres]
[Postcode en woonplaats]
[E-mail]
Geschillencommissie Energie en water
Postbus 90600
2509 LP Den Haag
[Woonplaats, datum]
Geachte heer/mevrouw,
Ik heb een geschil met mijn energiebedrijf. Ik ben aan mijn energiebedrijf een bedrag van [invullen: verschuldigde bedrag] verschuldigd. Dit bedrag heb ik voor [invullen: datum waarop bedrag uiterlijk betaald zou moeten zijn] moeten betalen.
Vóór het verstrijken van de betalingstermijn van de eerste herinneringsbrief, heb ik [invullen: naam energiebedrijf] een verzoek gedaan om een betalingsregeling te treffen. [invullen: naam energiebedrijf] wijst deze regeling echter van de hand, om de volgende reden: [invullen van reden waarom uw energiebedrijf niet op voorstel in wil gaan] en dreigt nu met afsluiting.
Ik verzoek u vriendelijk om dit geschil in de verkorte procedure te behandelen.
Met vriendelijke groet,
[Uw naam en handtekening]